車椅子短期レンタルご予約フォーム

車椅子短期レンタルサービスご予約フォーム

下記フォームよりご予約いただくことにより、1日200円でご利用する事が可能になります。
その他の方法（電話、FAX、フォーム以外でのメール予約など）は料金体系が異なります。

車椅子の発送及びご来店でのお引渡し（ご返却）は平日（月～金）の9時30分～18時30分とさせていただきます。

必須商品選択
  • レンタル料は14日間以上1ヶ月間以内で一律2,800円です。
  • レンタル料は7日間以上1ヶ月間以内で一律2,800円です。
    レンタル期間が7日未満の場合は、1台に付き1,500円の機種指定料金が発生します。
  • レンタル料は7日間以上1ヶ月間以内で一律2,800円です。
    レンタル期間が7日未満の場合は、1台に付き1,500円の機種指定料金が発生します。

軽量の車椅子をご希望の場合は、下記のリンク先よりご予約下さい

※ 軽量車椅子等商品のご指定は、暦月単位でレンタル料が発生します
必須レンタル台数
必須受け渡し方法
必須ご来店予定日時

商品のお引渡し日がレンタル開始日となります

※土日祝日のお引渡しをご希望のお客様は「受け渡し方法」にて配達を選択してください
※祝日は下記カレンダーにて選択が可能な場合でもご来店いただけませんので予めご了承ください
必須配達希望日時

配達希望日がレンタル開始日となります

※ご予約いただいたタイミングや在庫状態によっては、ご希望の日程にお届けできない場合が御座います
※土日祝日等、営業時間外に頂いたご予約は翌営業日に確認いたします
※余裕を持った日時指定をお願いいたします
必須配達場所

配送地域、配送台数によって送料を計算いたします

※空港への配達は行っておりません
※沖縄・離島は別途お見積いたします
場所
必須ご返却方法
必須ご来店予定日時

商品ご返却日がレンタル終了日となります

※土日祝日のお引渡しをご希望のお客様は「ご返却方法」にて配達を選択してください
※祝日は下記カレンダーにて選択が可能な場合でもご来店いただけませんので予めご了承ください
必須返却予定日時

返却予定日がレンタル終了日となります

※配送でのご返却は指定の着払伝票にて発送をお願いいたします
※配送業者への集荷依頼は当日17時までに直接ご連絡をお願いいたします
※配送業者へお引渡ししていただいく日を選択してください
※余裕を持った日時指定をお願いいたします
必須発送元

発送元地域、発送台数によって送料を計算いたします

※ご返却時の発送元地域を選択してください
※沖縄・離島は別途お見積いたします
場所
任意オプション商品

長時間ご利用の際は、車椅子用クッションのご利用をお勧めいたします

※商品指定がある場合は、商品毎の月極レンタルにて対応させていただきます
  1. 車椅子用クッション 500円
    数量 期間
  2. モデラートクッション 1,500円
    数量 期間
  3. デュオジェルクッション 2,200円
    数量 期間
  4. 杖置き 500円
    数量 期間
  5. ボンベ架 1000円
    数量 期間
必須決済方法
必須決済方法
必須本人確認
詳しい内容については「本人確認について」をご覧ください。
必須本人確認資料
提出方法
本人確認手続き完了後の予約確定となります。
必須保証金
お支払い合計金額
0円
必須借主属性
必須お名前
※ 企業または団体でお申込の場合は、ご担当者様のお名前を入力してください。
必須フリガナ
必須組織名称
必須フリガナ
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須生年月日
※企業または団体でお申込の場合は、ご担当者様の情報をご入力下さい。
必須性別
※企業または団体でお申込の場合は、ご担当者様の情報をご入力下さい。
必須郵便番号
郵便番号を調べる
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号
必須お届け先
必須お届け先 お名前
フリガナ
必須お届け先 郵便番号
郵便番号を調べる
必須お届け先 ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須お届け先 電話番号
必須返金先情報
必須返金先口座(ゆうちょ)
  1. 記号： 番号：
  2. 口座名義：
※ご登録された口座情報に誤りがあり、銀行が振込みエラーと判断した場合、再振込にかかる手数料はお客様負担となります。口座登録の際は、情報に誤りのないようくれぐれもご注意ください。
必須返金先口座(銀行)
  1. 銀行名　：
  2. 支店名　：
  3. 口座種別：
  4. 口座番号：
  5. 口座名義：
※ご登録された口座情報に誤りがあり、銀行が振込みエラーと判断した場合、再振込にかかる手数料はお客様負担となります。口座登録の際は、情報に誤りのないようくれぐれもご注意ください。
ご利用者様の年齢
（実際に車椅子に座る方）
ご利用理由
ご契約者様との関係
備考欄
必須利用規約の同意
  
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